《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》解讀

2020年3月3日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡(jiǎn)稱“第七版”），現(xiàn)解讀如下。

一、前言

在前言部分，增加“通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，我國(guó)境內(nèi)疫情上升的勢(shì)頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)則呈上升態(tài)勢(shì)?！?/span>

“隨著對(duì)疾病臨床表現(xiàn)、病理認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該病的早診早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染，同時(shí)也要注意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和擴(kuò)散。”

二、傳播途徑

增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。”

三、增加“病理改變”

按照大體觀、鏡下觀分別對(duì)“肺臟、脾臟及肺門淋巴結(jié)、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官”進(jìn)行描述。以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主。其他臟器因基礎(chǔ)病不同而不同，多為繼發(fā)性損害。

四、臨床表現(xiàn)

（一）增加對(duì)孕產(chǎn)婦和兒童的臨床表現(xiàn)描述。

如“孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者接近。”“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促?！?/span>

（二）病原學(xué)檢測(cè)。

刪除“為提高核酸檢測(cè)陽性率，建議盡可能留取痰液，實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”進(jìn)行核酸檢測(cè)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加準(zhǔn)確?！?/span>

（三）增加血清學(xué)檢測(cè)。

新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5天后陽性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）對(duì)流行病學(xué)史中的“聚集性發(fā)病”做出解釋，即“2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例?！?/span>

（二）臨床表現(xiàn)中的“淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少”修改為“淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少”。

（三）確診病例在原有核酸檢測(cè)和測(cè)序基礎(chǔ)上增加“血清學(xué)檢測(cè)”作為依據(jù)，即“新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高”也可確診。

六、臨床分型

仍分為“輕型、普通型、重型和危重型”。

重型按照“成人”和“兒童”分別定義。

成人的重型標(biāo)準(zhǔn)沒有變化，增加兒童重型標(biāo)準(zhǔn)：

1．出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；

2.靜息狀態(tài)下氧飽和度≤92%；

3.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征），發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；

4.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；

5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

七、按照成人和兒童分別增加“重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)”

（一）成人

1.外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降；

2.外周血炎癥因子如IL-6、C-反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；

3.乳酸進(jìn)行性升高；

4.肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展。

（二）兒童

1.呼吸頻率增快；

2.精神反應(yīng)差、嗜睡；

3.乳酸進(jìn)行性升高；

4.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展者；

5.3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營(yíng)養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）者。

八、增加疑似病例排除標(biāo)準(zhǔn)。

疑似病例排除需滿足：連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。

九、治療

（一）一般治療中的氧療措施，增加“有條件可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治療?！?/span>

（二）抗病毒治療。

刪除“洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)”，改為“要注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題?！痹黾印皩?duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進(jìn)行治療的問題，并知情告知?！?/span>

（三）重型、危重型病例的治療。

1.根據(jù)病理氣道內(nèi)可見黏液及黏液栓形成，為改善通氣，有創(chuàng)機(jī)械通氣增加“根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療?！?/span>

2.增加“體外膜肺氧合（ECMO）相關(guān)指征”：①在FiO2＞90%時(shí)，氧合指數(shù)小于80mmHg，持續(xù)3-4小時(shí)以上；②氣道平臺(tái)壓≥35cmH2O。

3.循環(huán)支持調(diào)強(qiáng)調(diào)“進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。”

4.增加“腎功能衰竭和腎替代治療”：除了查找腎功能損傷的原因外，對(duì)于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療（CRRT），同時(shí)給出治療指征。

5.對(duì)重型、危重型患者存在細(xì)胞因子風(fēng)暴的，為清除炎癥因子，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，增加“血液凈化治療”。

6.增加“托珠單抗”用于免疫治療：適應(yīng)證為“雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者”。給出了具體用法、用量，要注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。

7.其他治療措施中增加“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選。”

（四）中醫(yī)治療增加了危重型出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢，以及人機(jī)不同步情況下的中藥使用。

十、“解除隔離標(biāo)準(zhǔn)”改為“出院標(biāo)準(zhǔn)”

（一）出院標(biāo)準(zhǔn)仍為4條，前3條沒變。第4條增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)連續(xù)兩次陰性，采樣時(shí)間至少“間隔1天”，改為“至少間隔24小時(shí)”。

（二）出院后注意事項(xiàng)。鑒于有少數(shù)出院患者出現(xiàn)核酸檢測(cè)復(fù)檢陽性的問題，為加強(qiáng)對(duì)出院患者的健康管理和隔離，將“應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天自我健康狀況監(jiān)測(cè)”改為“應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)”，同時(shí)要求佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動(dòng)。

（轉(zhuǎn)自國(guó)家衛(wèi)生健康委官方網(wǎng)站）